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老百姓骗取医保基金!咸阳公布9起典型案例

2020-10-19 12:55 基金

医保基金

是老百姓的“救命钱”

为维护医疗保障基金的安全

咸阳市医疗保障局

对欺诈骗取医疗保障基金行为

进行了严厉查处

近期

公开曝光这9起违法违规案件

具体如下↓↓↓

案例一:

套刷医保卡为参保人员购买非医疗物品

群众举报怡康医药连锁有限责任公司第四十七分店存在医保卡刷保健品的违规情况。

经核查,该机构从2019年11月12日开始近一周的销售系统,并与当事人面谈,查实所举报该店存在违规情况,涉及医保金额163.20元。

根据《咸阳市基本医疗保险定点医药机构服务协议书》规定,按协议第二十六条第4项之规定,针对将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的违规行为,对其进行追回医疗保险基金支付的163.2元,扣除10000元违约金,并解除医保服务协议。

案例二:

私自涂改门诊病例

监管发现风轮医院存在门诊病历涂改现象。

经进一步对该机构近三个月以来门诊病历核查。

发现涂改病历2例,涉及医保金额156.00元。

根据《咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定,按协议第八章第六十六条第一项之规定,对其进行以下处罚:追回医保基金156.00元并扣除违约金4000.00元,合计:4156.00元。

案例三:

涉及诊断与用药不符违规行为

兴平医保局法规与监督科在日常监管中,通过医保结算系统后台筛查、比对,发现部分医疗机构存在“诊断与用药不符”等违规行为。

经该局专项检查组全面核查,查实:

辖区西城卫生院患者何某某,诊断上呼吸道感染,处方用药妇科千金片、盐酸左氧氟沙星滴眼液;

西吴中心卫生院患者谈某某、秦某某,诊断钙缺乏症,处方用药双氯芬酸钠缓释胶囊、阿莫西林胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊;

赵村卫生院患者张某某,诊断咳嗽,处方用药脑心通胶囊。

患者田某某,诊断腹泄,处方用药醒脾养儿颗粒;

庄头镇五四村卫生室患者于某某,诊断脑梗,处方用药多潘立酮片。

患者宋某某,诊断耳鸣,处方用药健胃消食片;

田阜湾里村卫生室患者赵某某,诊断消化不良,处方用药龙牡壮骨颗粒。

依据定点服务协议做出:

追回西城卫生院医疗保险基金支付费用40元外,扣除医疗保险基金支付费用2倍违约金80元,共计120元;

追回西吴中心卫生院医疗保险基金支付费用67元外,扣除医疗保险基金支付费用2倍违约金134元,共计201元;

追回赵村卫生院医疗保险基金支付费用30元外,扣除医疗保险基金支付费用2倍违约金60元,共计90元;

追回医疗保险基金支付费用40元外,扣除1000元违约金,共计1130元。

追回庄头五四村卫生室医疗保险基金支付费用60元外,扣除1000元违约金,共计1060元;

追回田阜湾里村卫生室医疗保险基金支付费用15元外,扣除违约金1000元,共计1015元。

合计共3526元。

案例四:

把涉及应由第三方支付费用纳入医疗保险基金支付

武功县医保局监管中发现,某村村民王某可能存在因交通事故伤害住院,将应当由第三方负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付范围的情况。

经查,王某以自己骑车摔伤为由住院,期间总费用2563.60元,医疗基金支付费用697.76元。

按照《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》和《咸阳市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对王某住院医院涉及应由第三方支付费用的纳入医疗保险基金支付,除追回医疗保险基金支付费用697.76元外,扣除医疗保险基金支付费用5倍违约金3488.8元,共计4186.56元。

案例五:

违规积压医保卡、持非本人卡报销问题

泾阳县医保局对全县门诊统筹就诊量前20名的村卫生大数据核查时发现,安吴镇李家庄村刷卡数量异常,有集中时间刷卡现象,存在欺诈骗取医保基金的嫌疑。

经查:辖区安吴镇李家庄村卫生室存在积压居民健康卡10例,违规报销25例次,合计金额:453.89元;持非本人医疗卡享受医疗待遇1例,违规报销3例次,金额合计67.16元。

依据《咸阳市医疗保险定点医疗机构门诊服务协议书》第三十一条第款第3项和第款第7项规定,给予安吴镇李家庄村卫生室作出:解除该医疗机构服务协议,并追回已支付费用521.05元并扣除5倍共计3126.3元的违约金。

案例六:

开展医保外伤专项检查 拓展监督深度广度

三原县医保局 调取意外伤害住院病例资料200余份,并 组织专家集中审核发现18例存在违规行为。

按照定点服务协议, 对县域外医疗机构私自修改病历病史2例,进行了通报批评,责令整改;对县域内2家定点医疗机构发现15例,对违规病历产生费用进行拒付,并对外伤审核把关不严的2家医疗机构进行约谈,责令整改;对故意隐瞒外伤的参保人1例,对其暂停6个月医保待遇,并追回基金3842.09元。

案例七:

人证不符 借用他人医保卡住院

乾县医保局在现场核对住院患者信息时,发现辖区梁山镇吴店卫生院住院号为2020001xx的参保患者巨某,系女性,与实际住院者性别不符,有借卡看病的可能。

经查:被检医疗机构对住院患者入院时身份核对不严,主治大夫及护士把关不严,为2020年非参保患者段某,以其妻巨某的医保卡为其办理住院业务,住院号为2020001xx。

被检机构存在人证不符,借用他人医保卡住院的违规行为。

根据《乾县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定,对梁山镇吴店卫生院作出如下处理:

1、住院号:2020001xx所产生的住院费用1720.31元,医保基金不予报销,并对该院处以3000元罚款;

2、暂停该医疗机构医保住院服务协议1个月;

3、约谈该医疗机构法人、主治医生和护士,全县通报,限1月内整改到位;

4、由县级经办机构根据《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》文件第八章第五十六条之规定,暂停出借医保卡者的医疗保险待遇6个月,起至时间以处理之日起执行。

案例八:

参保患者杨宝春重复参保套取医保基金

在上级部门移交的审计问题反馈线索中,参保人杨某,在彬州市中医院住院期间,疑似利用职工和居民医保不同险种进行重复报销,虚拟病例,套取医保基金的情况。

经查:杨某2018年参加了职工和新农合两种保险,住院期间,存在利用不同险种,虚拟病例,套取医保资金等违规行为。

根据相关规定,作出以下处理决定: 对彬州市中医院法人和相关责任人进行了约谈;对于患者杨某重复报销基金予以收回;对彬州市中医院虚拟病历行为,处以违规报销金额4倍的违约金处罚,由合疗办收缴基金账户。

案例九:

借卡报销案例

长武县医保局接到群众张某举报,至诚医院存在借卡报销现象,有人冒用亭口镇柴厂村参保群众曹某的合疗卡报销日间门诊。

经查实:就医患者为李某,丁家镇丁家村人,患颈椎病多年,在至诚医院就诊时持曹某的合疗卡就诊,于2019年12月23日在至诚医院因颈椎病治疗花费510元,报销459元。

根据《咸阳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七章第六十四条第五项第五小项“持非本人医疗保险卡享受医疗保险待遇的,经查实乙方存在下列违规医疗服务行为、除追回医疗保险基金支付的费用外、每例扣除医疗保险费用5倍的违约金。

”之规定,做出如下处理:扣除违规报销基金459元,扣除违约金2295元,共计2754元。

暂停医该院理疗科医保服务协议3个月,进行限期整改,3个月期满经医院申请,相关人员现场核查合格后,再予恢复医保报销资质,并对医院负责人进行了约谈。

今年以来,咸阳市医疗保障局

加大打击欺诈骗保维护基金安全工作力度

公开曝光的9起违法违规案件

都集中反映出当前欺诈骗保的种种行为

还未得到彻底纠治

仍需要全市医疗保障系统切实加大

对欺诈骗保行为的打击力度

要紧紧扭住当前对“两类”机构的

自查自纠不放松

扭住对定点医药机构

全覆盖检查不放松

全力维护好医疗保障基金的安全不动摇

确保咸阳市医疗保障基金稳健运行持续不间断

咸阳日报全媒体记者:吴萍

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